الفصل الثاني: وضع السرطان في مصاف أولويات الصحة العامة
الرسائل الرئيسية
أولاً: التزمت الحكومات بالوقاية من السرطان ومكافحته في عدة إعلانات عالمية، منها خطة الأمم المتحدة للتنمية المستدامة لعام 2030، غير أن التقدم في الوفاء بهذه الالتزامات كان بطيئاً.
ثانياً: ينبغي لجميع الحكومات أن تنفذ "أفضل الخيارات" التي حددتها منظمة الصحة العالمية للوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها، مستعينة بالصكوك والأطر القانونية القائمة لتحقيق استجابة متكاملة.
ثالثاً: لا يمكن تحقيق أهداف التنمية المستدامة دون خدمات للتدبير العلاجي للسرطان يسهل الوصول إليها وتحقق قيمة مقابل المال. فمكافحة السرطان جزء لا يتجزأ من المسار نحو التغطية الصحية الشاملة وخفض الوفيات المبكرة بحلول عام 2030.
رابعاً: سيحقق الاستثمار في حزمة أساسية من تدخلات مكافحة السرطان عائداً إيجابياً، مع مكاسب اجتماعية واقتصادية مجدية تشمل زيادة الإنتاجية وتعزيز الإنصاف.
خامساً: يمكن بحلول عام 2030 تجنب أكثر من 7 ملايين وفاة بالسرطان في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، باستثمار يبلغ 2.70 دولار أمريكي للفرد في البلدان المنخفضة الدخل، و3.95 دولارات للفرد في البلدان ذات الدخل المتوسط الأدنى، و8.15 دولارات للفرد في البلدان ذات الدخل المتوسط الأعلى.
الالتزامات العالمية بمكافحة السرطان
يتصاعد حضور السرطان في جداول أعمال الصحة والتنمية العالمية. فلسنوات طويلة كان يُنظر إليه على أنه مرض البلدان الغنية، وكان تركيز الصحة العامة العالمية منصبّاً على الوقاية. ومع إدراك التزايد السريع في العبء العالمي، وأن أقل من 50% من جميع حالات السرطان يمكن الوقاية منها بالمعارف والتدخلات الحالية، رفعت الحكومات من مكانة المكافحة الشاملة للسرطان في جداول أعمال التنمية. ويشكل السرطان وسائر الأمراض غير السارية أحد العوائق الكبرى أمام التنمية في القرن الحادي والعشرين، وقد قُطعت بشأنها التزامات قوية في جمعيات الأمم المتحدة وجمعيات الصحة العالمية خلال العقد الماضي.
وقد أسفر أول اجتماع رفيع المستوى للأمم المتحدة بشأن الأمراض غير السارية في عام 2011 عن إعلان سياسي والتزامات من الدول الأعضاء. وفي العام التالي، 2012، اتفقت الدول الأعضاء في منظمة الصحة العالمية على خطة العمل العالمية للوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها للفترة من 2013 إلى 2020، التي تتضمن هدف خفض الوفيات المبكرة الناجمة عن هذه الأمراض بنسبة 25% بحلول عام 2025، مع غايات للحد من عوامل الخطر وإحداث تغييرات في النظم الصحية. وتتجلى التزامات الصحة العامة باستجابة متعددة القطاعات للأمراض غير السارية كذلك في خطة الأمم المتحدة للتنمية المستدامة لعام 2030، حيث تشكل الغاية 3.4 الراية التي تنضوي تحتها مكافحة السرطان، مع الإقرار بمحورية التغطية الصحية الشاملة وأهمية رعاية الأطفال وكبار السن وضرورة الرعاية الملطفة.
ولتتبع التقدم في تنفيذ خطة العمل العالمية، اعتمدت الدول الأعضاء التزامات محددة زمنياً بوضع غايات وطنية للأمراض غير السارية، وإعداد خطط وطنية، والحد من عوامل خطرها، وتعزيز استجابات النظم الصحية لها. غير أن التقدم في الوفاء بهذه الالتزامات جاء مخيباً للآمال.
المبادرات العالمية لمنظمة الصحة العالمية للحد من عبء السرطان
بموجب ولاية من الدول الأعضاء، وضعت منظمة الصحة العالمية إطار الاستجابة العالمية للسرطان وفق نهج متكامل يقوم على التغطية الصحية الشاملة وتعزيز النظم الصحية من خلال برامج وطنية متينة لمكافحة السرطان. ويتجلى ذلك في ثلاث غايات مترابطة للمنظمة: أن يستفيد مليار شخص إضافي من التغطية الصحية الشاملة، وأن ينعم مليار شخص إضافي بصحة ورفاه أفضل بما في ذلك الحماية من عوامل خطر السرطان، وأن يحظى مليار شخص إضافي بحماية أفضل من الطوارئ الصحية. كما اعتُمدت أطر عمل إقليمية للمنظمة، وقطعت وكالات أخرى كثيرة تابعة للأمم المتحدة التزامات عالمية بالحد من عبء السرطان، منها فرقة العمل المشتركة بين وكالات الأمم المتحدة المعنية بالأمراض غير السارية.
وإدراكاً من المنظمة لضرورة تسريع التقدم في مكافحة السرطان، ووفاءً بولايتها العالمية، أطلقت مبادرتين عالميتين للتصدي لعبء السرطان.
التخلص من سرطان عنق الرحم: تتضمن مبادرة التخلص من سرطان عنق الرحم بوصفه مشكلة صحية عامة خفض معدل الإصابة المعدل حسب العمر في كل بلد إلى أقل من 4 حالات لكل 100 ألف امرأة سنوياً، وتوسيع القدرة على علاج المصابات بهذا السرطان وتقديم الرعاية الملطفة لهن. وتتراوح حالياً المعدلات الوطنية الموحدة حسب العمر لكل 100 ألف امرأة بين أكثر من 70 في البلدان الأشد تعرضاً للخطر وأقل من 10 في البلدان الأدنى خطراً. ومع أنه لا يمكن خفض الإصابة إلى الصفر بالتدخلات الحالية، فإن عتبة التخلص قابلة للتحقيق في كل بلد خلال هذا القرن. وتعمل المنظمة ودولها الأعضاء وشركاؤها على تفعيل الموارد لمساعدة واضعي السياسات وأصحاب المصلحة الآخرين على الاستثمار وتنفيذ السياسات والبرامج اللازمة للتخلص من سرطان عنق الرحم.
المبادرة العالمية لسرطان الأطفال: تهدف هذه المبادرة إلى ضمان بقاء ما لا يقل عن 60% من الأطفال المصابين بالسرطان على قيد الحياة بحلول عام 2030، بما ينقذ مليون حياة إضافية ويخفف المعاناة عن الجميع، وهو ما يمثل مضاعفة لمعدل الشفاء العالمي الحالي من سرطان الأطفال. وتشمل المبادرة رفع أولوية هذه السرطانات لدى الحكومات، وتحسين قدرة البلدان على تشخيصها وعلاجها ورصد نتائجها، وتنخرط فيها شبكات وشركاء عالميون نشطون. وفي إطار خطة منظمة تحمل اسم "CURE All"، وبالتركيز على ستة سرطانات مرجعية وعلى التنفيذ في البلدان، ستتحسن رعاية كل طفل مصاب بالسرطان بفضل التقدم العلمي وضمان استفادة الأطفال منه.
وتظل منظمة الصحة العالمية ملتزمة بدعم الحكومات في صياغة استجابات شاملة للعبء المتنامي للسرطان، بالتعاون مع وكالات الأمم المتحدة الأخرى والشركاء العالميين.
الوفاء بالالتزامات العالمية في السياق الوطني
مواءمة الالتزامات مع الأقاليم والبلدان
يجب أن تُترجم الالتزامات العالمية بالأهداف والغايات الدولية إلى عمل على المستويين الوطني والإقليمي، بما يتفق مع النظم السياسية والقانونية لكل بلد، والوبائيات الخاصة بالسرطان، وعوامل الخطر، والموارد والخبرات التقنية المتاحة. وينبغي تحديد الأولويات الاستراتيجية على أساس بيانات دقيقة واعتبارات الجدوى، وإشراك أصحاب المصلحة المعنيين، وإعداد جدول أعمال توافقي أو قائمة أولويات للخطة الوطنية لمكافحة السرطان. ويجب أن تحقق هذه الأولويات الغايات الوطنية والعالمية. وفي عام 2019 كانت الغايات الوطنية في خطط الأمراض غير السارية لنحو 67% من البلدان متوائمة مع الغايات العالمية.
وتضطلع الهيئات الإقليمية، بما لديها من معرفة بأقاليمها وسكانها، بدور محوري في تحديد الأولويات الإقليمية لدولها الأعضاء، بما في ذلك التأثير في سياساتها الصحية وصياغة الاستجابات الإقليمية. فالاتحاد الأوروبي مثلاً يشارك في مجالات كثيرة من الصحة والتنمية ذات صلة مباشرة بالسرطان. وبالمثل، أنشأ اتحاد دول أمريكا الجنوبية في عام 2011 شبكة إقليمية للمعاهد الوطنية للسرطان لتيسير التعاون في النهوض بمكافحته.
سياسات الاتحاد الأوروبي في مجال السرطان
في مجال الوقاية والتحري، تشمل هذه السياسات على صعيد الوقاية الأولية المدونة الأوروبية لمكافحة السرطان، وتنظيم المواد المسرطنة في البيئة والغذاء وأماكن العمل ومنتجات التبغ، وعلى صعيد التحري توصية المجلس بشأن التحري السكاني للسرطان ودعم تنفيذها. وفي مجال التشخيص والعلاج، تشمل تنظيم التقنيات الطبية، والخدمات العابرة للحدود كالتصوير الإشعاعي عن بعد وتوفير النظائر المشعة، والرعاية العابرة للحدود كالشبكات المرجعية للأمراض النادرة، وتمويل الرعاية العابرة للحدود كبطاقة التأمين الصحي الأوروبية، وتنظيم مؤهلات المهنيين الصحيين، وبوابة المعلومات الخاصة بالسرطانات والأمراض النادرة، والإرشادات السريرية كتغذية مرضى السرطان، والحماية من التمييز لمرضى السرطان والناجين منه بموجب التشريعات الخاصة بالإعاقة. وفي مجال الرصد والبحث، تشمل التعاون الأوروبي في بيانات الخدمات الصحية ونتائجها والدراسات الخاصة بالسرطان، والشبكة الأوروبية لسجلات السرطان، وتمويل البحوث الأوروبية في السرطان، وتنظيم استخدام البيانات الشخصية، وتنظيم التجارب السريرية. وفي مجال السياسات والبنية الأساسية، تشمل بيانات السياسات العامة الصادرة عن مجلس الوزراء والبرلمان الأوروبي بشأن السرطان، وتمويل التعاون بين الدول الأعضاء في هذا المجال بما في ذلك إجراءات مشتركة متعددة، والإرشادات الأوروبية بشأن استراتيجيات المكافحة الشاملة للسرطان، والدعم المالي للبنية الأساسية الصحية من صناديق الاستثمار الهيكلية الأوروبية وبنك الاستثمار الأوروبي.
المبادئ التوجيهية للاستجابة الوطنية
لا يمكن للقطاع الصحي وحده أن يقي من السرطان أو يكافحه. فالوقاية من السرطان ومكافحته تتطلبان نهجاً منسقاً متعدد القطاعات والتخصصات. ويلزم التعاون المتعدد القطاعات وإدراج الصحة في جميع السياسات لتنفيذ كثير من أقوى تدخلات مكافحة الأمراض غير السارية، كفرض الضرائب على التبغ والمنتجات غير الصحية، والحد من تلوث الهواء، وإتاحة الأدوية والتقنيات الباهظة الثمن. ولذلك تعد مكافحة السرطان مثالاً بارزاً على نهج الحكومة بأكملها والمجتمع بأسره، بقيادة قطاعات عديدة ومشاركتها، منها الصحة والتعليم والطاقة والعدل والزراعة والرياضة والنقل والاتصالات والتخطيط العمراني والبيئة والعمل والتوظيف والصناعة والتجارة والمالية والتنمية الاجتماعية والاقتصادية.
دراسة حالة: مكافحة التبغ في البرازيل
للبرازيل التزام راسخ بمكافحة التبغ، وهي واحدة من بلدين فقط حققا أعلى مستوى في جميع تدابير حزمة MPOWER. ومن أبرز التدابير المنفذة جعل جميع الأماكن العامة وأماكن العمل خالية تماماً من التدخين، وتوفير خدمات الإقلاع عن التبغ، ووضع تحذيرات صحية مصورة قوية، وإنفاذ حظر شامل على الإعلان عن التبغ والترويج له ورعايته بموجب قانون اتحادي، ورفع الضرائب على التبغ إلى 83% من سعر التجزئة. وكانت النتيجة انخفاض انتشار التدخين بين البالغين من 35% في عام 1989 إلى 10% في عام 2017. وتتمثل المحركات الرئيسية لهذا التغيير في الإرادة السياسية القوية، والعمل المتعدد القطاعات بمشاركة المجتمع المدني، والاستثمار في البحوث، وتجميع البيّنات لتوجيه السياسات، والموارد المحلية، والتعاون التقني الوثيق مع منظمة الصحة العالمية. كما شاركت البرازيل في منتديات دون إقليمية لتبادل الخبرات والتعاون التقني في مجال ضرائب التبغ.
ويلزم قيام ائتلاف يضم الوزارات الحكومية ومعاهد الصحة العامة وشركات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية، بدعم متواصل من أصحاب المصلحة في المجتمع المدني والمنظمات التطوعية والدينية والقطاع الخاص حسب الاقتضاء. وينبغي تعزيز التعاون في دعم أهداف مكافحة السرطان وتعزيزها. ومن منظور المجتمع بأسره، تسهم التحالفات في تحسين تنفيذ البرامج والسياسات.
نقل المعرفة بين البلدان في أفريقيا
في إطار شراكة بين بلدان الجنوب، قدمت جمعية السرطان الأوغندية المساعدة التقنية لأصحاب المصلحة في إسواتيني (سوازيلند سابقاً) لإنشاء وحدة للسرطان في مستشفى مبابان الحكومي وتشغيلها. وقد أُبرم ترتيب رسمي نسقته الرابطة الأفريقية للرعاية الملطفة ودعمته جمعية السرطان الأمريكية. وتقدم الوحدة حالياً خدمات لمريضات سرطان الثدي، مع خطط لتوسيع خدماتها لتشمل سرطانات أخرى. وتمثلت التدخلات الرئيسية في زيارات متبادلة للخبراء، والتدريب أثناء العمل، وتوجيه العاملين في المستشفى، وزيارة الصيدلي الرئيسي وأحد الأطباء إلى أوغندا لمراقبة الممارسات وتطبيق المعارف والمهارات.
نحو تحقيق التغطية الصحية الشاملة: تمثل التغطية الصحية الشاملة الأولوية الحاسمة للصحة العامة في خطة التنمية المستدامة لعام 2030. وتتكون من عنصرين: الإنصاف في الوصول إلى الخدمات على امتداد سلسلة رعاية السرطان، والحماية المالية لجميع السكان. وينبغي أن تقوم الاستجابة لعبء الأمراض غير السارية على الرعاية الصحية الأولية والتغطية الصحية الشاملة، وأن تسترشد بحقوق الإنسان من أجل تعزيز الإنصاف وتمكين الشعوب والمجتمعات والتعاون والتضامن الدوليين والعمل المتعدد القطاعات وفق نهج يشمل مراحل العمر كلها. ولكي تنجح مكافحة السرطان، يجب دمجها في النظام الصحي الأوسع، وينبغي أن تسهم الاستثمارات فيها في تعزيز النظام الصحي ككل.
وكما يوصي قرار جمعية الصحة العالمية بشأن السرطان، ينبغي اتباع نهج متكامل تتوافق فيه برامج مكافحة السرطان مع جدول أعمال الأمراض غير السارية الأوسع من خلال الوقاية الأولية، ويُعزَّز فيه الاتساق بين الخطط الوطنية للسرطان والاستراتيجيات الصحية الأشمل، ويكفل فيه التكامل الأفقي تقديم خدمات السرطان ضمن حزمة شاملة على المستويات الملائمة للرعاية، مع التركيز على الرعاية الأولية. ويمكن لتوسيع نطاق التصوير التشخيصي والقدرات المختبرية والوقاية من العدوى ومكافحتها والرعاية الملطفة أن يعزز النظام الصحي بأكمله في تقديم برامج خاصة بأمراض أخرى. ويمكن أن تكون مكافحة السرطان مؤشراً على قدرة النظام الصحي ومدخلاً لاستثمار أوسع فيه.
وقد أظهرت التجربة أن الاستثمارات الأولية الصغيرة في رعاية السرطان، حين تُوجَّه نحو التغطية الصحية الشاملة، تضمن جدوى خدمات السرطان وقيمتها، وتحسن النتائج على مستوى السكان، وتسوّغ إضافة خدمات جديدة بمرور الوقت.
دراسة حالة: السرطان في جدول أعمال التغطية الصحية الشاملة في كازاخستان
قطعت كازاخستان التزاماً سياسياً قوياً بمكافحة السرطان وبالتغطية الصحية الشاملة القائمة على رعاية صحية أولية متينة. وفي أعقاب بعثة imPACT عام 2016، طُلب من منظمة الصحة العالمية مراجعة برنامج السرطان وتحديد التدخلات التي تحافظ على تغطية خدمات السرطان أو تزيدها، وتحقق قيمة مقابل المال، وتضمن الحماية المالية. وراجعت المنظمة ووزارة الصحة برامج التحري في البلد، وخلصتا إلى أن التركيز على ثلاثة برامج قائمة على البيّنات سيحقق أثراً أكبر من ستة برامج. وعند مراجعة معايير علاج السرطان في البلد، استعانت المنظمة بالجمعية الأوروبية لطب الأورام، التي حللت عشرين حالة مرضية سرطانية (تضم أكثر من 300 بروتوكول) مستخدمة القائمة النموذجية للأدوية الأساسية، ودواعي استعمال الأدوية المعتمدة لدى الوكالة الأوروبية للأدوية، والإرشادات السريرية للجمعية، ومقياس حجم الفائدة السريرية الذي وضعته في إصداره 1.1، ومراجعة النظراء من الخبراء. وقد دعم التقييم وزارة الصحة في تحسين بروتوكولات علاج السرطان وربطها بالقائمة الوطنية للأدوية الأساسية.
وارتفعت تغطية التحري من 60% إلى 90% لسرطاني الثدي وعنق الرحم، وارتفعت تغطية العلاج من 85% إلى 89%. وبإدراج هذه التوصيات في الخطة الوطنية لمكافحة السرطان للفترة من 2018 إلى 2022، حافظ البلد على التزامه الراسخ بأن يقدم لمواطنيه رعاية شاملة للسرطان قائمة على البيّنات في إطار التغطية الصحية الشاملة.
الاستعانة بإطار قانوني
استُخدمت أطر قانونية وتنظيمية عديدة على الصعيدين العالمي والمحلي للوفاء بالالتزامات السياسية وتنفيذها، وسُنّت قوانين ولوائح وطنية لتعزيز مكافحة السرطان.
وقد تنشأ اختلالات عند السعي إلى تحقيق الاتساق بين مختلف جوانب السياسات والممارسات، منها: الاختلال بين تحرير التجارة الدولية والاستثمار وتشجيعهما من جهة، وتنظيم المنتجات غير الصحية كالتبغ والكحول والأغذية الغنية بالدهون المشبعة والدهون المتحولة والملح أو السكر من جهة أخرى؛ والاختلال بين حماية الملكية الفكرية التي يمكن أن تحفز البحث والتطوير وأسعار الأدوية والتقنيات؛ والاختلال بين تنظيم تجارة الأدوية الخاضعة للرقابة وتوزيعها وتوافر المواد الأفيونية الضرورية لتخفيف الألم؛ والاختلال بين القوانين الرامية إلى حماية المعلومات الشخصية وبحوث السرطان على المستوى السكاني؛ والاختلال بين المواد التي تُجمع لأغراض تشخيصية ويمكن استخدامها في البحث ومتطلبات الموافقة المستنيرة والربط بقواعد البيانات السريرية.
ويجب تنفيذ الإجراءات القانونية والتنظيمية وإنفاذها. فالتشريع الذي يجعل السرطان مرضاً واجب الإبلاغ يزيد من توافر البيانات عن الإصابة به، لكن يجب أن تتوافر أيضاً الموارد اللازمة للتحقق من اتساق البيانات وجودتها وتحليلها. ويمكن للصكوك التشريعية أن تخوّل الهيئات الحكومية صياغة البرامج وتنفيذها، كما فعلت جمهورية كوريا. ومع أن التشريعات التي تكفل الوصول إلى العلاج تعكس التزام الحكومة، فلا بد من ضمان القدرة على إجراء تشخيصات دقيقة وتقديم رعاية الناجين.
ومن الاتفاقات الدولية التي لا تتناول السرطان تحديداً لكنها تؤثر فيه تأثيراً قوياً اتفاقية منظمة الصحة العالمية الإطارية بشأن مكافحة التبغ، واتفاق منظمة التجارة العالمية بشأن الجوانب المتصلة بالتجارة من حقوق الملكية الفكرية (اتفاق تريبس).
وبموجب الاتفاقية الإطارية، وهي معاهدة جرى التفاوض عليها برعاية منظمة الصحة العالمية، يلتزم حالياً 181 طرفاً بموجب القانون الدولي باتخاذ تدابير قائمة على البيّنات لمكافحة التبغ والتعاون لتحقيق أهداف الاتفاقية. ومنذ دخولها حيز النفاذ عام 2005، دعمت الاتفاقية تنفيذ تدابير مكافحة التبغ حول العالم ومكّنت له. وأعقبها بروتوكول القضاء على الاتجار غير المشروع بمنتجات التبغ، وهو أول بروتوكول ملحق بها، واعتُمد عام 2012 للحد من التهريب وغيره من أشكال الاتجار غير المشروع. وباتت الاتفاقية مدمجة في جدول أعمال أهداف التنمية المستدامة بوصفها إحدى "وسائل التنفيذ" لبلوغ الهدف الصحي العام (الهدف 3) وغاية الأمراض غير السارية.
وكثيراً ما تعرّض التنفيذ المحلي للاتفاقية الإطارية لطعون قانونية، منها ادعاءات بأن تدابير مكافحة التبغ تنتهك التزامات دولية أخرى. ومن الأمثلة البارزة الطعون في قوانين تغليف التبغ في أستراليا وأوروغواي، حيث احتُج بأن هذه المقترحات تنتهك اتفاق تريبس. ويضع هذا الاتفاق، الذي أُبرم عام 1994، معايير دنيا لحماية الملكية الفكرية بما فيها براءات الاختراع والعلامات التجارية. ويمكن أن تتقاطع هذه المتطلبات مع أهداف الصحة العامة، كأن تقيد الحكومات استخدام العلامات التجارية للتبغ أو تسعى إلى تعزيز الوصول إلى الأدوية المحمية ببراءات. وفي نوفمبر 2001 اعتمد المؤتمر الوزاري لمنظمة التجارة العالمية إعلان الدوحة بشأن اتفاق تريبس والصحة العامة، الذي ينص على أن الاتفاق لا يمنع ولا ينبغي أن يمنع الأعضاء من اتخاذ تدابير لحماية الصحة العامة، ولا سيما لتعزيز إتاحة الأدوية للجميع. كما اتفقت الدول الأعضاء على حماية الملكية الفكرية بموجب اتفاقات تجارية واستثمارية ثنائية ومتعددة الأطراف مختلفة.
دراسة حالة: قانون السرطان في الفلبين
استخدمت الفلبين التشريعات الصحية بفعالية لتعزيز التغطية الصحية الشاملة. ففي مارس 2019 وُقّع مشروع قانون التغطية الصحية الشاملة ليصبح قانوناً (القانون الجمهوري رقم 11223)، يُسجَّل بموجبه جميع الفلبينيين تلقائياً في البرنامج الوطني للتأمين الصحي. وقد بُني هذا القانون على تشريعات سابقة للتغطية الصحية الشاملة (قانون التأمين الصحي الوطني لعام 1995)، وحزمة المنافع Z لعام 2011 (للحالات الصحية التي تتطلب إقامة طويلة في المستشفى وعلاجاً مكلفاً)، وقانون إصلاح ضرائب السلع الضارة لعام 2012 على التبغ والكحول. وقبيل إقرار قانون التغطية الصحية الشاملة مباشرة، أقرت الحكومة القانون الوطني المتكامل لمكافحة السرطان (القانون الجمهوري رقم 11215) لتعزيز مكافحة السرطان وزيادة معدلات البقاء على قيد الحياة وتخفيف الأعباء الجسدية والمالية عن المرضى وأسرهم. ومن عناصر هذا القانون إنشاء مركز للسرطان، وصندوق لمساعدة مرضاه، وهيكل حوكمة للتخطيط المتعدد القطاعات لمكافحته. ويتمثل هدف التشريع في بلوغ أهداف التنمية المستدامة.
لماذا العمل الآن؟ فهم الجدوى الاقتصادية
تعكف بلدان كثيرة على تحديد حزم منافع صحية مضمونة في إطار التغطية الصحية الشاملة، لتحديد حقوق السكان ومسؤولياتهم في الحصول على الخدمات تحديداً صريحاً. وكثيراً ما تتضمن هذه العملية استخدام البيانات الاقتصادية لقياس القيمة مقابل المال والأثر على الميزانية لمختلف خيارات التدخل، بما يعكس حاجة القطاع الصحي إلى تسويغ نفقاته، ولا سيما مقارنة بالقطاعات الأخرى. كما تُستخدم الحجج الاستثمارية لإبراز الفوائد الاقتصادية للاستثمار في خدمات بعينها، سواء لأمراض محددة أو للتغطية الصحية الشاملة ككل. وتيسر هذه الحجج النقاش بين وزارتي الصحة والمالية بشأن زيادة الميزانية الصحية واستخدام الموارد الحكومية على نحو أفضل وأكثر مسؤولية.
وقد أعدت منظمة الصحة العالمية حجة استثمارية للوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها بعنوان "إنقاذ الأرواح بإنفاق أقل: استجابة استراتيجية للأمراض غير السارية"، تبين أن كل دولار أمريكي يُستثمر في توسيع نطاق التدخلات المتعلقة بهذه الأمراض في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل سيعود على المجتمع بما لا يقل عن 7 دولارات في صورة زيادة في التوظيف والإنتاجية وإطالة للعمر. وتُعرف هذه التدخلات الآن باسم "أفضل الخيارات"، وقد أقرتها الدول الأعضاء.
الاستثمارات الحالية في السرطان
في عام 2016 أنفق العالم 7.5 تريليونات دولار أمريكي على الصحة، أي ما يقارب 10% من الناتج المحلي الإجمالي العالمي. وبلغ متوسط الإنفاق للفرد 1000 دولار، غير أن أكثر من نصف البلدان أنفق أقل من 350 دولاراً للفرد. وحتى الآن، ظلت الاستثمارات المحلية والخارجية في التدبير العلاجي للسرطان غير كافية في كثير من البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، مما أفضى إلى وفيات كان يمكن تجنبها.
وللعبء غير الملبّى للسرطان عواقب صحية واقتصادية على المستويات العالمية والقطرية والأسرية والفردية، تتمثل في خسائر اقتصادية تبلغ مئات المليارات من الدولارات سنوياً. وعلى المستوى القطري، كلما انخفضت تغطية خدمات رعاية السرطان ارتفعت الخسارة الاقتصادية المحتملة. فكل فرد يعجز عن العمل أو يموت مبكراً بسبب السرطان يمثل خسارة في المشاركة في القوى العاملة وفي المساهمة في الناتج المحلي الإجمالي وفي رأس المال البشري.
ويُقدَّر أن تحقيق غاية التغطية الصحية الشاملة ضمن أهداف التنمية المستدامة سيكلف 371 مليار دولار أمريكي إضافية سنوياً في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، أي ما يعادل استثماراً إضافياً قدره 58 دولاراً للفرد سنوياً في جميع هذه البلدان، غير أن هذا التقدير لم يشمل سوى مجموعة محدودة من خدمات التدبير العلاجي للسرطان. وقد حددت مجموعات أخرى حزماً أساسية من الخدمات استناداً إلى مراجعات منهجية للدراسات المنشورة. وتعد تدخلات مثل التدبير العلاجي لسرطان الأطفال أولويات في البلدان على اختلاف مستويات دخلها. ومع تزايد الحاجة إلى خدمات رعاية السرطان في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل بفعل استمرار التحول الوبائي، سيصبح التخطيط الشامل لزيادة الحيز المالي المخصص لخدمات السرطان ضرورة. ولذلك أُعدّت حجة استثمارية جديدة خاصة برعاية السرطان وحدها، تتضمن ثلاثة مستويات متدرجة من الخدمات.
منهجية الحجة الاستثمارية للسرطان
يعد فهم الموارد المالية والمادية اللازمة لتوسيع نطاق خدمات السرطان أمراً أساسياً للمفاوضات بين وزارتي الصحة والمالية بشأن توسيع الحيز المالي للصحة، بما يفضي إلى زيادة تمويل خدمات السرطان. وفي هذا النموذج قُدّرت الموارد الإضافية اللازمة عالمياً لتوسيع نطاق خدمات ثمانية أنواع من السرطان، هي سرطانات الثدي وعنق الرحم والبروستاتا والقولون والمستقيم والرئة والكبد والمعدة. وتمثل هذه السرطانات 54% من جميع حالات السرطان و58% من جميع وفياته، ومن المرجح أن يرتفع التقدير بإضافة سرطانات أخرى. وللتركيز على الاحتياجات غير الملباة، استُبعدت البلدان المرتفعة الدخل، حيث تكون خدمات السرطان عموماً شاملة أو قريبة من الشمول ومتاحة.
وقُدّرت حزم رعاية متدرجة بحسب الموارد على ثلاثة مستويات من القدرة، لتكون أساساً لنهج مرحلي في تنفيذ خطط الوقاية من السرطان ومكافحته، وتُحدَّد المستويات بحسب النظام الصحي لكل بلد. وفي هذه الحسابات، جرت نمذجة توسيع الحزمة الأولى للبلدان المنخفضة الدخل والحزمة الثانية للبلدان المتوسطة الدخل لتلبية 90% من الاحتياجات غير الملباة حالياً بحلول عام 2030. ويتسق هذا النمط الطموح مع السيناريو الطموح الذي جرت نمذجته في الحجة الاستثمارية للمبادرة العالمية للتخلص من سرطان عنق الرحم. وافتُرض كذلك أن توسيع النطاق سيحقق فائدة إضافية تتمثل في تحويل توزيع المراحل عند التشخيص نحو المراحل الأبكر، وهو ما أُدرج في حساب الفوائد الصحية. وأُخذت بيانات التغطية الأساسية من المصدر نفسه الذي استُخدم في التخلص من سرطان عنق الرحم، وبالنسبة إلى البلدان التي لم تتوافر عنها بيانات افتُرضت تغطية حالية قدرها 20%، وهي تعكس متوسط التغطية الحالية في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل.
وتشمل التقديرات جميع التكاليف المرتبطة بتقديم الرعاية بصرف النظر عن الجهة التي تتحملها حالياً. وحُسبت التكاليف بنهج تصاعدي يحدد جميع المكونات اللازمة لتقديم التدخل، ويقدر كمية كل منها، ويستقي سعر كل مكون من قواعد البيانات العالمية. وبالنسبة إلى تكاليف الموارد البشرية والمرافق، استُخدمت قواعد البيانات العالمية لمشروع WHO CHOICE مع تعديلها بحسب التضخم إلى أسعار عام 2020، وأُخذت أسعار الأدوية من الدليل الدولي لمؤشرات أسعار الأدوية وعُدّلت كذلك إلى قيم عام 2020.
وحُسب الأثر الصحي المرتبط بتوسيع نطاق حزمة التدخلات بنموذج جداول حياة متعدد المراحل. وأُخذت البيانات الوبائية لكل نوع من السرطان من قاعدة بيانات المرصد العالمي للسرطان التابع للوكالة الدولية لبحوث السرطان، واستُمدت أحجام الأثر المرتبطة بتوسيع كل تدخل من عمليات بحث منهجية في الدراسات المنشورة.
ولحساب العائد الاقتصادي على الاستثمار، قُدّر مؤشران يتسقان مع تحليلات الحجج الاستثمارية السابقة. أولهما مكاسب الإنتاجية المرتبطة بانخفاض الوفيات بسبب السرطان، إذ يستطيع كل شخص تُنقذ حياته أن يكون عضواً فاعلاً في القوى العاملة ويسهم في الناتج المحلي الإجمالي بمتوسط أجر السكان. وثانيهما أن كل حياة تُنقذ تحقق فوائد مجتمعية أوسع تتجاوز المشاركة المباشرة في القوى العاملة، وتُقاس هذه القيمة بمؤشر يُعرف بالقيمة الإحصائية للحياة، وهو المبلغ الذي يكون الفرد مستعداً لدفعه لتجنب الوفاة. وافتُرض في هذا التحليل أن القيمة الإحصائية للحياة تعادل 22 ضعف نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي لكل حياة تُنقذ.
ومع أن الهدف البعيد هو إتاحة حزم الرعاية الشاملة لجميع البلدان كما جرت نمذجتها، فقد يتعذر تحقيق ذلك على المدى القصير لبعض البلدان. ولذلك قُدّم أيضاً سيناريو أقل طموحاً تُنمذج فيه الحزم نفسها لتلبية 50% من الاحتياجات غير الملباة بحلول عام 2030، دون تحسن في توزيع المراحل عن خط الأساس في البلد. والمقايضة هنا تتمثل في عدد الأرواح المنقذة، إذ لن يتجاوز 400 ألف حياة سنوياً بحلول عام 2030، أي ما مجموعه 2.2 مليون حياة خلال عشر سنوات. ولا يُرجح أن تمكّن هذه الزيادة تلك البلدان من بلوغ هدف خفض الوفيات المبكرة الناجمة عن الأمراض غير السارية بمقدار الثلث.
الاستثمارات الإضافية اللازمة لبرامج مكافحة السرطان
تشير الحجة الاستثمارية للسرطان إلى أن التوسع الطموح لتغطية 90% من خدمات السرطان بحلول عام 2030 سيكلف 140 مليار دولار أمريكي بين عامي 2020 و2030. ومع ارتفاع التغطية ترتفع الكلفة، إذ سيبلغ الاستثمار الإضافي المطلوب 2.5 مليار دولار في عام 2021 ويصل إلى 25.3 مليار دولار إضافية في عام 2030. ويعادل هذا الاستثمار 4.05 دولارات للفرد سنوياً بحلول عام 2030، تشمل 1.65 دولار للفرد كانت مدرجة في تقدير تكاليف أهداف التنمية المستدامة لسرطانات القولون والمستقيم وعنق الرحم والثدي، و2.40 دولار إضافية للسرطانات الأربعة الأخرى، وهو ما يمثل زيادة بنسبة 4% على التقدير السابق البالغ 58 دولاراً للفرد اللازم لتحقيق أهداف التنمية المستدامة المتعلقة بالصحة.
ويتطلب الجزء الأكبر من الاستثمار موارد بشرية إضافية لتقديم الخدمات الصحية للحزم ذات الأولوية في المستويين الأول والثاني، وتأتي الأدوية في المرتبة الثانية. أما الحزمة الثالثة، التي تضم كثيراً من أدوية السرطان الباهظة الكلفة، فليست مدرجة في الحزم ذات الأولوية المختارة للبلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. وقد تمثل الموارد البشرية الإضافية المطلوبة عائقاً أمام التوسع السريع في هذه التدخلات، نظراً إلى طول فترة التدريب قبل الخدمة اللازمة لكثير من الخدمات العالية التخصص.
ويختلف الاستثمار المطلوب للفرد من بلد إلى آخر، ويعود ذلك جزئياً إلى الحزمة الأعلى كلفة التي جرت نمذجتها للبلدان المتوسطة الدخل، وجزئياً إلى ارتفاع تكاليف السلع غير المتداولة تجارياً في تلك البلدان. وبحلول عام 2030 سيبلغ الاستثمار المطلوب 2.70 دولار أمريكي للفرد في البلدان المنخفضة الدخل، و3.95 دولارات للفرد في البلدان ذات الدخل المتوسط الأدنى، و8.15 دولارات للفرد في البلدان ذات الدخل المتوسط الأعلى.
الآثار الصحية للاستثمار في برامج مكافحة السرطان
سينقذ هذا الهدف الطموح للتوسع السريع 1.1 مليون حياة سنوياً في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل في عام 2030. وعلى مدى فترة الاستثمار البالغة عشر سنوات، يمكن إنقاذ 7.3 ملايين حياة.
ويتوقف عدد الأرواح المنقذة على نوع السرطان والعبء الأساسي للمرض وفعالية التدخلات. ولن يقتصر الأمر على أن يعيش سكان البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، بل سيصبحون أوفر صحة أيضاً، إذ ستُضاف 10 ملايين سنة من الحياة الصحية للسكان بين عامي 2020 و2030.
كيف ستستفيد الاقتصادات؟
مع أن الفوائد الصحية وحدها أساس مقنع، فإن المسوغات الاقتصادية تُستخدم على نحو متزايد لتعزيز الحجة لصالح استثمار إضافي في الرعاية الصحية. فالاستثمارات لن تبقي الناس على قيد الحياة فحسب، بل ستزيد مشاركتهم المباشرة في القوى العاملة وإسهامهم المجتمعي الأوسع، مضيفة 325 مليار دولار أمريكي من مكاسب الإنتاجية المباشرة خلال السنوات العشر المقبلة، و990 مليار دولار من المكاسب المجتمعية غير المباشرة، لتبلغ القيمة الاجتماعية الكاملة 1.315 تريليون دولار. ويعادل ذلك عائداً مباشراً على الإنتاجية قدره 2.30 دولار لكل دولار يُستثمر في رعاية السرطان، وعائداً اجتماعياً كاملاً قائماً على الإنتاجية المباشرة والمكاسب المجتمعية معاً قدره 9.50 دولارات.
إن الاستثمار في مكافحة السرطان منطقي من الناحيتين الصحية والاقتصادية. فتوسيع الوصول إلى الخدمات الصحية وضمان خلوه من العوائق المالية سيحسّن جودة الحياة ويخفض معدلات الوفيات، مما يفضي إلى مجتمع أكثر إنتاجية، ومشاركة أكبر في القوى العاملة، ونسيج اجتماعي أمتن.
ماذا سيحدث إذا قلّ الاستثمار؟
مع أن الهدف البعيد هو أن تتوافر حزم رعاية شاملة لجميع البلدان، فقد لا يتمكن بعضها من تحقيق ذلك على المدى القصير. ولذلك أُعدّ سيناريو أقل طموحاً يوسّع نطاق حزم الخدمات نفسها لتلبية 50% من الاحتياجات غير الملباة بحلول عام 2030. وفي هذا السيناريو يكون الاستثمار الإضافي المطلوب أقل بكثير، وقد يكون في بعض البيئات أيسر تحملاً، إذ لا يتجاوز 1.70 دولار أمريكي للفرد سنوياً بحلول عام 2030. والمقابل هو عدد الأرواح المنقذة، الذي لن يتجاوز 400 ألف حياة سنوياً بحلول عام 2030، أي ما مجموعه 2.2 مليون حياة خلال عشر سنوات. ولا يُرجح أن تمكّن هذه الزيادة تلك البلدان من بلوغ هدف خفض الوفيات المبكرة الناجمة عن الأمراض غير السارية بمقدار الثلث.
والغرض من هذه التقديرات إبراز الفوائد الصحية الممكنة في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل الناتجة عن الاستثمار في برامج مكافحة السرطان. فسيناريو التغطية بنسبة 90% يمنح البلدان خياراً طموحاً، فيما يمثل سيناريو التغطية بنسبة 50% بديلاً باستثمار أقل. وفي نهاية المطاف ينبغي أن تعتمد البلدان على بياناتها وأولوياتها الخاصة في تقرير أوجه إنفاق ميزانياتها الصحية المحدودة.
القسم الثاني: ما الذي ينجح في مكافحة السرطان؟ ترجمة البيّنات إلى سياسات وبرامج
يعد الالتزام ببرامج وسياسات مكافحة السرطان القائمة على البيّنات أمراً أساسياً لتحسين نتائج السرطان وتحقيق القيمة مقابل المال. فالبرامج والسياسات التي لا تتسق مع البيّنات أو مع أفضل الممارسات شائعة، وتؤدي إلى تنفيذ غير فعال وربما إلى الضرر. وقد تفاقم سوء توزيع الموارد بفعل التصورات الخاطئة عن فوائد تدخلات السرطان وتشوّه سوق منتجاته. ولترجمة البيّنات إلى سياسات وبرامج، يجب مواءمة المعرفة العلمية مع عبء المرض وقدرة النظام الصحي على امتداد سلسلة مكافحة السرطان بكاملها، من مسببات المرض والوقاية، إلى الكشف المبكر والتشخيص والعلاج، وصولاً إلى الرعاية الملطفة ورعاية الناجين.
