لماذا لا تُعد صحة الأسنان جزءًا من الرعاية الطبية الأولية؟

بدت أسنان المريض في حالة جيدة وتوحي بأنه يعتني بها، لكن طبيب الأسنان جيمس مانشيني لم يعجبه مظهر لثته. وبمحض المصادفة، كان مانشيني يعرف طبيب المريض، فلفت انتباهه إلى احتمال وجود مشكلة صحية، ولم يمض وقت طويل حتى ظهرت حقيقة التشخيص.

يقول مانشيني، المدير السريري لمركز ميدفيل لطب الأسنان في بنسلفانيا: «في الواقع، كان بوب مصابًا بسرطان الدم». ورغم أن الرجل لم يكن يشعر بالتعب ولم تكن لديه أعراض أخرى، فإن «فمه كان في حالة كارثية»، على حد وصف مانشيني. ويضيف أن رؤية الطبيب لحالة فم المريض أتاحت له بدء العلاج على الفور.

ترتبط صحة الفم ارتباطًا وثيقًا بصحة الجسم كله، ولذلك لم تكن ملاحظة مانشيني المفاجئة أمرًا مستغربًا. أما غير المعتاد فعلًا فهو أن طبيب الأسنان والطبيب المعالج تواصلا معًا.

تاريخيًا، عمل طب الأسنان والطب البشري كمجالين متوازيين، إذ يتولى أطباء الأسنان رعاية الفم والأسنان، بينما يتولى الأطباء رعاية بقية الجسم. لكن هذا الفصل بدأ يتغير مع ظهور مبادرات عديدة في الولايات المتحدة ودول أخرى تسعى إلى دمج رعاية الفم مع الرعاية الصحية الشاملة، بهدف التعامل بصورة أكثر فاعلية مع مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية وعمليات استبدال المفاصل وغيرها من الحالات الصحية. ولا تزال العلاقة الدقيقة بين صحة الفم والأسنان وبين الأمراض التي تصيب أجزاء أخرى من الجسم غير مفهومة بالكامل، بل إن طبيعة هذه العلاقة ما زالت موضع جدل في بعض الحالات، لكن الخبراء يتفقون على وجود روابط صحية لا ينبغي تجاهلها بعد الآن.

وخلال السنوات الأخيرة، بدأ اختصاصيو صحة الفم والأسنان بالعمل داخل العيادات الطبية، وبدأ أطباء وأطباء أسنان في تأسيس جمعيات مهنية تشجع على التعاون بين المجالين، كما بدأ يظهر نوع جديد من العيادات يجمع أطباء الأسنان والأطباء تحت سقف واحد.

يقول ستيفن إي. ثورن الرابع، مؤسس شركة باسيفيك دينتال سيرفيسز ورئيسها التنفيذي في مدينة إرفاين بولاية كاليفورنيا: «نحن أمام نقطة تحول، أو ما أسميه عصر التقارب، حيث لن يظل طب الأسنان منفصلًا عن الصحة العامة للجسم لفترة أطول. وسينضم طب الأسنان إلى فريق الرعاية الصحية الأولية».

الفم المريض يعني جسمًا معرضًا للمرض

تبدو قائمة الروابط بين صحة الفم والصحة الجهازية، أي الحالات التي تؤثر في الجسم بأكمله، لافتة للنظر. فعلى سبيل المثال، ترتبط ثلاث مشكلات شائعة في مجال صحة الأسنان، هي تسوس الأسنان وفقدانها وأمراض دواعم السن، جميعها بأمراض القلب، التي تمثل السبب الرئيسي للوفاة في الولايات المتحدة.

تقول إيلي كامبل، وهي طبيبة أسرة في مدينة كومينغ بولاية جورجيا وعضو في مجلس الأكاديمية الأمريكية لصحة الفم والجسم، وهي منظمة تأسست عام 2010 لزيادة الوعي بالعلاقة بين صحة الفم وصحة الجسم بأكمله: «بالنسبة إلي، فإن صحة الفم هي عامل الخطر الخفي الأهم للسبب الرئيسي للوفاة في بلدنا».

وتأتي أمراض دواعم السن في مقدمة هذه الروابط، وهي حالات تنجم عن عدوى والتهاب يصيبان اللثة والعظام التي تدعم الأسنان. ويعاني نحو نصف البالغين الذين تبلغ أعمارهم 30 عامًا أو أكثر من أمراض دواعم السن، وترتفع النسبة إلى نحو 70 بالمئة بحلول سن 65 عامًا. وفي مراحلها المبكرة، التي تُعرف باسم التهاب اللثة، تصبح اللثة متورمة وقد تنزف. أما التهاب دواعم السن فهو حالة أكثر خطورة يمكن أن تنفصل فيها اللثة عن الأسنان، ويُعد سادس أكثر الأمراض شيوعًا بين البشر.

ويرتبط التهاب دواعم السن بمجموعة واسعة من الأمراض والمشكلات التي تصيب الجسم كله، من بينها النوبات القلبية والسكتات الدماغية وفشل القلب والسكري والتهاب بطانة القلب والمرض الكلوي المزمن والالتهاب الرئوي المتكرر ومرض الانسداد الرئوي المزمن والتهاب المعدة والتهاب المفاصل الروماتويدي والسرطان وضعف القدرات الإدراكية.

وترتبط العادات غير الصحية، مثل استخدام التبغ واستهلاك الكحول واتباع أنظمة غذائية غنية بالسكر، بهذه الصورة أيضًا. فهي تزيد خطر الإصابة بتسوس الأسنان ومعظم أمراض الفم، كما ترتبط بأمراض أخرى مثل السرطان والأمراض التنفسية المزمنة والسكري.

لكن هذه الروابط بدت غائبة تمامًا عن مسؤولي جامعة ماريلاند عام 1837، عندما رفضت الجامعة اقتراحًا قدمه طبيبان لتدريس طب الأسنان لطلاب الطب في الجامعة. ويقول أندرو آي. سبيلمان، وهو مؤرخ للطب وطب الأسنان وطبيب أسنان وجراح فم في كلية طب الأسنان بجامعة نيويورك، إن الطب في ذلك الوقت لم يكن يريد أن تكون له علاقة بطب الأسنان، الذي كان يمارسه أشخاص متنقلون غير خاضعين للتنظيم ولا يملكون تدريبًا كافيًا. ويضيف: «كان هناك كثير من الدجالين، وكانت سمعتهم سيئة للغاية».

ودفع هذا الرفض الطبيبين هوراس هايدن وتشابين هاريس إلى تأسيس أول كلية لطب الأسنان في العالم، وهي كلية بالتيمور لجراحة الأسنان. أما اليوم، فأصبح طب الأسنان مهنة منظمة بدرجة كبيرة، وتضم الولايات المتحدة 73 كلية معتمدة لطب الأسنان.

ورغم اختلاف مسارات التدريب بين الأطباء وأطباء الأسنان، فإن الطرفين يدركان أهمية صحة الفم بالنسبة إلى صحة الجسم بأكمله، بحسب كامبل. وتقول إن طبيب الأسرة قد يقول: «نعم، إذا كان المريض مصابًا بالسكري، فمن المرجح أن تكون لديه مشكلات في الأسنان واللثة، ولن أتمكن من السيطرة على مرض السكري لديه حتى يعالج طبيب الأسنان لثته». وفي المقابل، قد يقول طبيب الأسنان: «لن أتمكن من تحسين حالة لثة المريض حتى يسيطر طبيب الرعاية الأولية على مستوى السكر لديه».

ويقول مانشيني، طبيب الأسنان في بنسلفانيا، إن أطباء الأسنان يُطلب منهم في كثير من الأحيان فحص فم المريض قبل أن يتمكن الأطباء من المضي قدمًا في بعض العلاجات. ويوضح أن الأطباء يدركون أن أي عدوى لدى مريض يخضع لعلاج السرطان قد تشكل خطرًا حقيقيًا على حياته. ويضيف أن أطباء العظام بدأوا أيضًا بإرسال جميع مرضاهم إلى طبيب الأسنان للسبب نفسه.

عقبات أمام الرعاية الصحية الشاملة

لكن التعاون من أجل تحسين صحة المريض ليس بالسهولة التي قد تبدو عليها الفكرة. فمنذ نحو عقد، كلفت الحكومة الفيدرالية الشبكة الوطنية للوصول إلى صحة الفم بإدارة برنامج تجريبي يهدف إلى دمج مراكز صحة الفم مع مراكز الرعاية الصحية الأولية. وقالت مستشارة طب الأسنان في الشبكة، إيرين هيلتون، وهي طبيبة أسنان تعمل لدى إدارة الصحة العامة في سان فرانسيسكو، إن البرنامج كشف بوضوح عن ثلاثة عوائق رئيسية أمام هذا الدمج.

يتمثل أحد هذه العوائق في الطريقة المجزأة التي تُموّل بها الرعاية الطبية ورعاية الأسنان. ففي حين يمتلك أكثر من 90 بالمئة من الأمريكيين تأمينًا صحيًا، لا يتمتع سوى 77 بالمئة من البالغين في الولايات المتحدة الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و64 عامًا بتغطية لتكاليف طب الأسنان، والتي تُباع عادة بصورة منفصلة عن التأمين الصحي. أما برنامج ميديكير الفيدرالي، وهو أكبر جهة تأمين في البلاد، فلا يغطي خدمات طب الأسنان عمومًا، كما أن نحو نصف الأمريكيين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر لا يملكون أي تغطية لتكاليف طب الأسنان.

ويؤدي ذلك إلى مشكلات بالنسبة إلى المرضى الذين يحتاجون، على سبيل المثال، إلى عملية استبدال مفصل تغطيها شركة التأمين، لكنهم لا يستطيعون تحمل تكلفة علاج الأسنان الذي يحتاجون إليه قبل إجراء العملية. ويقول مانشيني إن الجراحين لن يستبدلوا مفصل الركبة قبل أن يحصل المريض أولًا على علاج الأسنان اللازم، مضيفًا: «لذلك أصبحنا نوعًا ما عائقًا أمام تحسين حياتهم».

أما العائق الثاني فيتمثل في أن أطباء الأسنان والأطباء لا يتلقون عادة تدريبًا مشتركًا يؤهلهم للعمل معًا، بحسب هيلتون.

يدرس طلاب طب الأسنان علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء وغيرها من العلوم المرتبطة بالجسم كله، ثم ينتقلون إلى التركيز على الرعاية السريرية للفم والأسنان. لكن كثيرًا من الأطباء لا يتلقون تقريبًا أي تدريب يتعلق بصحة الفم. وأظهر استطلاع أُجري عام 2009 أن 10 بالمئة من كليات الطب التي شاركت في الدراسة لم تقدم أي منهج يتعلق بصحة الفم، بينما خصصت 69 بالمئة منها أقل من خمس ساعات لهذا الموضوع.

وتتمثل المشكلة الثالثة فيما تسميه هيلتون «البنية التحتية». ففي معظم الحالات، لا تتوافق أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية التي يستخدمها الأطباء مع تلك التي يستخدمها أطباء الأسنان، ما يجعل مشاركة المعلومات إلكترونيًا أمرًا مستحيلًا. كما أن عيادات الأسنان عادة لا تكون جزءًا من العيادات الطبية، وهو ما كان من شأنه أن يجعل إحالة المرضى بين الأطباء وأطباء الأسنان أكثر سهولة.

وتقول هيلتون إنه إذا كان الهدف هو دمج صحة الفم والصحة الجهازية على نطاق واسع، فإن «هذه هي الأمور التي ينبغي التغلب عليها أو التعامل معها».

ولا يختلف الوضع كثيرًا في مناطق أخرى من العالم. ففي عام 2021، أوصت منظمة الصحة العالمية، بعدما أشارت إلى أن أمراض الفم تمثل مشكلة صحية عامة عالمية تؤثر في نحو 3.5 مليار شخص، بأن يركز طب الأسنان بصورة أكبر على الوقاية وأن يصبح أكثر اندماجًا مع خدمات الرعاية الصحية الأولية.

روابط أثبتتها الأبحاث

خلال ربع القرن الماضي، أظهرت أبحاث كثيرة وجود روابط بين صحة الفم وصحة الجسم بأكمله. فعلى سبيل المثال، عندما تابع الباحثون 15,456 مريضًا من 39 دولة يعانون مرضًا مستقرًا في الشرايين التاجية لمدة تقارب أربع سنوات، وجدوا أن المرضى الذين فقدوا أكبر عدد من الأسنان كانوا الأكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية أو النوبة القلبية أو الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية.

وبالمثل، كشفت دراسة تابعت 7,466 بالغًا أمريكيًا تتراوح أعمارهم بين 44 و66 عامًا، لمدة بلغت في المتوسط 14.7 عامًا، أن الأشخاص الذين يعانون التهاب دواعم السن الشديد كانوا أكثر عرضة للإصابة بالسرطان مقارنة بمن لم يكن لديهم التهاب دواعم السن أو كانت حالتهم خفيفة.

وفي عام 2015، أطلقت كلية طب الأسنان بجامعة هارفارد مبادرة لدعم دمج المجالين في التعليم والتأمين والممارسة المهنية. وتتلقى المبادرة تمويلًا من شركات منتجات طب الأسنان وشركات التأمين الصحي، كما يشغل ثورن، الرئيس التنفيذي لشركة باسيفيك دينتال سيرفيسز، مقعدًا في مجلس إدارتها.

وتقول جين بارو، المديرة التنفيذية للمبادرة: «نشرنا دراسات تحدد الروابط بين أمراض دواعم السن والسكري وارتفاع ضغط الدم والخرف ونتائج الحمل السلبية وانخفاض وزن الأطفال عند الولادة والولادة المبكرة والإجهاض التلقائي وأمراض الكلى».

لكن الارتباط بين حالتين لا يعني بالضرورة أن إحداهما تسبب الأخرى، ولم يتمكن العلماء حتى الآن من تحديد العلاقة الدقيقة بين التهاب دواعم السن، الذي يصيب أكثر من 11 بالمئة من سكان العالم، ومختلف الأمراض الجهازية.

ويرتبط التهاب دواعم السن بوجود البكتيريا في مجرى الدم وبالالتهاب الجهازي، وهو التهاب يمكن أن يؤثر في أعضاء مثل الكبد ونخاع العظم. وقد يؤدي ذلك بدوره إلى تحفيز حالات مرضية أخرى أو تفاقمها. كما أن البكتيريا المرتبطة بأمراض دواعم السن، والتي يمكن أن تنتقل عبر مجرى الدم أو الاستنشاق أو الابتلاع، قد تسبب عدوى أو تزيد الالتهاب في أجزاء أخرى من الجسم.

وعندما اجتمعت الجمعيات المهنية الكبرى المتخصصة في أمراض دواعم السن في الولايات المتحدة وأوروبا عام 2012، شكلت مجموعة من الخبراء من مختلف أنحاء العالم لمراجعة الأدلة العلمية. وخلص الخبراء إلى أن من «المعقول بيولوجيًا» أن يؤدي الالتهاب الناتج عن التهاب دواعم السن إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وأن يؤثر في مرض السكري من النوع الثاني وأمراض أخرى، لكنهم لم يذهبوا إلى أبعد من وصف هذا الارتباط بأنه «معقول».

وبعد سبع سنوات، جمعت الجمعية الأوروبية لأمراض دواعم السن والاتحاد العالمي للقلب خبراء مرة أخرى لمراجعة الدراسات الجديدة المتعلقة بالعلاقة بين التهاب دواعم السن ومشكلات القلب والأوعية الدموية. ورغم أن العلماء أحرزوا تقدمًا في تحديد بعض الآليات البيولوجية المحتملة التي قد تفسر هذه العلاقة، فقد خلص الخبراء منذ ذلك الحين إلى أن الأدلة لا تثبت حتى الآن أن التهاب دواعم السن يسبب السكتات الدماغية أو النوبات القلبية أو أي أمراض أخرى.

لكن يمكن طرح السؤال من زاوية معاكسة: هل تساعد الوقاية من أمراض دواعم السن أو علاجها في الوقاية من مشكلات القلب؟ تشير عدة دراسات رصدية، يراقب فيها الباحثون الأفراد ويقيسون نتائج معينة من دون التدخل في حياتهم، إلى أن العناية بصحة الفم، بما في ذلك تنظيف الأسنان بالفرشاة وتنظيفها لدى طبيب الأسنان، قد تحدث فرقًا.

فعلى سبيل المثال، تابعت دراسة العادات الصحية لدى 11,869 بالغًا في اسكتلندا تبلغ أعمارهم 35 عامًا أو أكثر، ووجدت أنه خلال ثماني سنوات، عانى الأشخاص الذين نادرًا ما ينظفون أسنانهم مشكلات قلبية أكثر مقارنة بمن ينظفون أسنانهم مرتين يوميًا.

لكن هذه النتيجة لا تثبت أيضًا أن الوقاية من التهاب دواعم السن تحول دون الإصابة بمشكلات القلب، إذ قد تكون هناك عادة أخرى أو سمة مشتركة بين الأشخاص الذين ينظفون أسنانهم بانتظام هي العامل الحقيقي وراء النتيجة. وتقول بارو إن العلاقة يصعب فصل عناصرها، لأن الأشخاص الذين يعتنون بأفواههم يميلون في الغالب إلى الاهتمام بصحتهم بصورة عامة. وتوضح: «هل يمكن القول إن الأشخاص الذين يعتنون بأفواههم يتمتعون بصحة أفضل عمومًا؟ من المرجح جدًا أن نجد أن هذا صحيح. لكن هل يعود ذلك إلى عنايتهم بأفواههم؟ لا أستطيع الجزم بذلك».

وبحسب افتتاحية نشرت عام 2018 في مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان، لا ينبغي لأي شخص آخر أن يجزم بذلك أيضًا. فقد حذر مؤلفو الافتتاحية، وهم مجموعة من الباحثين في طب الأسنان والصحة العامة، من المبالغة في تقدير العلاقة بين صحة الفم وصحة الجسم. وكتبوا أن «السبب الرئيسي للحفاظ على صحة الفم هو أنها مهمة بحد ذاتها».

وكان أحد المشاركين في كتابة الافتتاحية، برايان ميخالوفيتش، وهو باحث في طب الأسنان في معهد هيلث بارتنرز بولاية مينيسوتا، قد قاد لاحقًا فريقًا راجع السجلات الطبية ومطالبات التأمين لـ9,503 مرضى، بهدف معرفة ما إذا كان علاج التهاب دواعم السن يحسن النتائج الصحية لدى الأشخاص المصابين بمرض الشريان التاجي أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية أو مرض السكري من النوع الثاني.

وأفاد الفريق في عام 2023 بأن مرضى القلب والأوعية الدموية الذين تلقوا علاجًا للأسنان وتابعوا برنامج الصيانة بعد العلاج لم يظهروا أي اختلاف في معدلات الإصابة بالنوبات القلبية أو السكتات الدماغية أو جراحات المجازة أو إجراءات رأب الأوعية مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوا العلاج. كما أن علاج أمراض دواعم السن لم يؤد إلى انخفاض ملحوظ في مستويات سكر الدم لدى المرضى المصابين بالسكري من النوع الثاني.

دمج طال انتظاره

مع ذلك، كانت البيانات التي تشير إلى وجود روابط بين صحة الفم وصحة الجسم كافية لإطلاق العديد من الجهود المحلية الرامية إلى دمج المجالين. وإلى جانب الأكاديمية الأمريكية لصحة الفم والجسم، تساعد الشبكة الوطنية لأخصائيي صحة الفم، التي أسستها اختصاصية صحة الأسنان جيمي دولي عام 2018، في إعداد اختصاصيي صحة الأسنان الذين يرغبون في دمج صحة الفم داخل أنظمة الرعاية الصحية.

وفي كاليفورنيا، تحاول شركة ثورن تسهيل هذا النوع من التفاعل من خلال وضع خدمات طب الأسنان والخدمات الطبية تحت سقف واحد. ففي ديسمبر 2023، افتتحت شركة باسيفيك دينتال سيرفيسز عيادة كلفر سمايلز لطب الأسنان داخل مساحة تشترك فيها مع عيادة طبية. وتمثل هذه العيادة الأولى من بين 25 عيادة مشتركة بين طب الأسنان والطب البشري من المخطط افتتاحها من خلال شراكة بين ميموريال كير، وهي منظومة صحية كبيرة في جنوب كاليفورنيا، وشركة باسيفيك دينتال.

ويقول ثورن إن قادة قطاع الرعاية الصحية بدأوا يدركون أن بإمكانهم تحسين صحة مرضاهم من خلال إدخال رعاية الأسنان ضمن منظومة الرعاية الصحية الأولية.

ويقول: «من الغريب حقًا أن الفم والفك والحلق عوملت طوال هذه الفترة الطويلة وكأنها منفصلة عن بقية الجسم. لكن هذا يتغير الآن، وبدأ قطاع الرعاية الصحية يدرك أن الفم هو بوابة إلى قدر كبير من صحتنا العامة».

المصدر