مقال صوتي: وفق معايير اليوم، وربما حتى وفق معايير عام 1955، بدت ورقة هنري بيتشر غير منضبطة من الناحية العلمية، لكنها مهدت الطريق أمام تجارب دوائية أكثر صرامة، وأسهمت في دفع العلماء إلى فهم أفضل للطريقة التي يعالج بها الدماغ الألم.
هل يمكن لحبة مصنوعة من السكر أن تجعلك تشعر بتحسن؟ وهل يمكن للطقوس المصاحبة لزيارة الطبيب أن تؤدي دورًا في التعافي؟ وهل تستطيع رعاية الطبيب أو الثقة به أن تخففا الألم؟
تبدو هذه الأسئلة بسيطة، لكنها تقود إلى واحدة من أكثر الظواهر إثارة للاهتمام في الطب الحديث: تأثير الدواء الوهمي.
لفهم كيف أصبحت هذه الظاهرة جزءًا أساسيًا من التفكير الطبي، لا بد من العودة إلى ورقة علمية نشرت عام 1955، تحت عنوان «الدواء الوهمي القوي»، بقلم الطبيب هنري بيتشر في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية. تحولت هذه الورقة إلى واحدة من أشهر الدراسات في تاريخ أبحاث الدواء الوهمي، ولا تزال حتى اليوم من أكثر الأوراق العلمية استشهادًا في هذا المجال، حتى إنها اكتسبت مكانة العمل الكلاسيكي.
عند إعادة قراءة الورقة، يرى تيد كابتشوك أنها وثيقة شديدة الإثارة للاهتمام. فقد أعاد قراءتها ربما خمس عشرة مرة، وفي كل مرة اكتشف فيها جوانب جديدة تستحق التأمل.
يشغل كابتشوك منصب مدير برنامج دراسات الدواء الوهمي في مركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي في بوسطن، كما يعمل أستاذًا للطب في كلية الطب بجامعة هارفارد، وهي الجامعة نفسها التي ارتبط بها بيتشر معظم حياته المهنية. وعمل بيتشر أيضًا في مستشفى ماساتشوستس العام، بينما عمل كابتشوك في قسم التخدير بالمستشفى نفسه.
بدأ بيتشر تدريبه الطبي في جامعة هارفارد عام 1928، وقضى معظم حياته المهنية هناك. ومن خلال عمله في مستشفى ماساتشوستس العام، أصبح شخصية معروفة بين الأطباء والباحثين.
أما شخصيته خارج العمل فبدت أكثر لفتًا للانتباه. فقد اهتم بمظهره، واعتاد ارتداء ربطة عنق على شكل فراشة، وتمتع بحضور صاخب وشخصية استعراضية. وصفه من عرفوه بأنه ذكي ومحب للحفلات، وكان يستمتع بقضاء الوقت مع طلاب الدراسات العليا والأطباء الأصغر سنًا. وبقي في ذاكرة كثير من زملائه وطلابه شخصية محبوبة ومثيرة للإعجاب.
وتحيط بمسيرته قصة شهيرة تعود إلى الحرب العالمية الثانية، حين عمل في مستشفى عسكري. احتاج أحد الجنود إلى عملية جراحية، لكن المستشفى نفد لديه المورفين. ووفق الرواية المتداولة، أعطت ممرضة الجندي محلولًا ملحيًا بدلًا من المورفين. استرخى الجندي، وأمكن إجراء العملية من دون مخدر حقيقي.
تقول القصة إن هذه الحادثة دفعت بيتشر إلى إدراك قوة العقل في التأثير في الجسد، أو ما أصبح يعرف لاحقًا بفكرة «العقل فوق المادة».
لكن القصة لها أكثر من رواية، ولا يمكن الجزم بكل تفاصيلها. ويرجح كابتشوك أن شيئًا من هذا القبيل حدث بالفعل، لكنه يشير إلى وجود قدر كبير من الأسطورة حول الحادثة. فقد أخبره بعض زملاء بيتشر أن الرجل ربما أضاف إلى القصة بعض التفاصيل أو بالغ في عرضها.
وهذا الاحتمال لا يبدو غريبًا على شخصية بيتشر. فقد امتلك ميلًا واضحًا إلى الاستعراض، وربما أعاد صياغة الوقائع بطريقة أكثر درامية. ويقول كابتشوك إنه يحب بيتشر جزئيًا لهذا السبب، إذ يجد شيئًا من شخصيته الاستعراضية قريبًا منه أيضًا.
كيف قاد البحث في الطب البديل إلى دراسة الدواء الوهمي؟
وصل كابتشوك إلى دراسة الدواء الوهمي من طريق مختلف. فقد عينته جامعة هارفارد للعمل في مجال الطب البديل، وتركز اهتمامه في البداية على الطب الصيني.
وخلال هذه الفترة، درس على يد عالم الإحصاء فريد موستيلر، الذي عمل سابقًا مع بيتشر. أخبره موستيلر أن المهمة تتمثل في معرفة ما إذا كانت العلاجات البديلة تفعل شيئًا يتجاوز تأثير الدواء الوهمي.
سأل كابتشوك: ما الدواء الوهمي؟
أجابه موستيلر بأنه «تأثير مادة خاملة».
بدت العبارة لكابتشوك متناقضة في ذاتها. فإذا كانت المادة خاملة، فكيف يمكن أن يكون لها تأثير؟ ومن هنا بدأ اهتمامه بالموضوع.
في الواقع، لا يمثل «تأثير مادة خاملة» تعريفًا حقيقيًا للدواء الوهمي بقدر ما يمثل وصفًا لمفارقة أساسية. أنت تعطي شخصًا شيئًا لا يحتوي على مادة دوائية فعالة، لكنه قد يشعر مع ذلك بتحسن.
من الحبوب السكرية إلى التجارب السريرية
تعود فكرة إعطاء المرضى مواد غير فعالة إلى قرون طويلة قبل ظهور ورقة بيتشر. فقد استخدم الأطباء حبوبًا مصنوعة من السكر أو مواد أخرى لا تمتلك تأثيرًا دوائيًا مباشرًا، وأحيانًا شعر المرضى بتحسن بعدها.
ولفترة طويلة، نُسب هذا التحسن إلى خيال المريض أو اعتقاده بأنه سيشفى. لكن الأمر أكثر تعقيدًا من مجرد «تخيل» المرض.
فثقة المريض بالشخص الذي يقدم له العلاج، وإيمانه بقوة العلاج، والطقوس المحيطة بتلقيه، كلها قد تؤثر في تجربته. وعندما يعتقد المريض أن الحبة ستساعده، تصبح حقيقة كونها مصنوعة من السكر أقل أهمية مما تبدو عليه للوهلة الأولى.
مع دخول القرن العشرين، بدأ الطب يتحول إلى مهنة أكثر احترافًا وإلى مجال يعتمد بصورة أكبر على العلم والتجربة. ونتيجة لذلك، تراجعت مكانة الحبوب الوهمية.
أصبحت هذه المواد تُعامل باعتبارها عديمة الفائدة، أو خادعة، أو غير أخلاقية. وأطلق عليها أحيانًا وصف الأدوية الوهمية أو الحبوب الزائفة، بينما تعرض الأطباء الذين يستخدمونها للاتهام بالدجل.
لكن الدواء الوهمي اكتسب وظيفة جديدة مع تطور البحث الطبي. فقد أصبح أداة تستخدم في التجارب السريرية لاختبار الأدوية الحقيقية.
وفي مقدمة ورقته، أوضح بيتشر أن الأدوية الوهمية تستخدم للتمييز بين التأثيرات الدوائية والتأثيرات الناتجة عن الإيحاء. وكان هدفه الأساسي لفت انتباه الأطباء إلى حقيقة أن الدواء الوهمي يمكن أن يؤثر في نتائج التجارب الدوائية.
لكن مساهمته تجاوزت مجرد التنبيه إلى وجود هذا التأثير.
بيتشر والتجربة العشوائية المضبوطة
أراد بيتشر أن يقنع الأطباء بأن الدواء الوهمي قوي، وأنهم لا يدركون حجم تأثيره. وفي الوقت نفسه، دافع بقوة عن التجربة العشوائية المضبوطة بالدواء الوهمي، ورأى فيها أداة ضرورية للمرحلة التالية من تطوير الأدوية.
تقوم التجربة العشوائية المضبوطة على توزيع المشاركين بصورة عشوائية بين مجموعات مختلفة. تحصل إحدى المجموعات على الدواء الذي يخضع للاختبار، بينما تحصل مجموعة أخرى على دواء وهمي. وفي التجارب المحكمة، لا يعرف المرضى ولا الأطباء في كثير من الأحيان من يتلقى العلاج الحقيقي ومن يتلقى الدواء الوهمي.
إذا حقق الدواء الجديد نتائج أفضل من الدواء الوهمي، يصبح من الممكن القول إن له تأثيرًا يتجاوز تأثير التوقع والإيحاء والعوامل الأخرى المصاحبة للعلاج.
لكن هذه الفكرة لم تكن مجرد تقنية إحصائية جديدة. لقد مثلت إعادة تشكيل لمفهوم الدواء والطب والشفاء نفسه.
قبل انتشار هذه المنهجية، كان الطبيب يستطيع إعطاء علاج لمجموعة من المرضى ومراقبة ما يحدث لهم. فإذا تحسن عدد كبير منهم، بدا من المعقول الاستنتاج بأن العلاج مفيد.
أما بيتشر وآخرون، فرأوا أن الملاحظة وحدها لا تكفي. لا بد من وجود مجموعة للمقارنة. ولا بد من معرفة ما إذا كان التحسن سيحدث حتى من دون الدواء.
هذه الفكرة غيرت الطريقة التي يحدد بها الطب فعالية العلاج. فالدواء لا يصبح جيدًا لمجرد أن بعض المرضى تحسنوا بعد استخدامه، بل لأن نتائجه تتجاوز ما يمكن أن يحدث بسبب الدواء الوهمي أو التحسن الطبيعي أو التوقعات أو عوامل الرعاية الطبية.
ومن هنا أصبحت المنهجية نفسها جزءًا أساسيًا من تعريف العلاج الجيد.
لقد مثل ذلك تحولًا كبيرًا في تاريخ الطب، إذ دفع الممارسة الطبية بعيدًا عن الاعتماد على الملاحظة والخبرة الشخصية وحدهما، وأقرب إلى التجربة العلمية المنظمة.
الدواء الوهمي بوصفه «الشيطان»
ثمة مفارقة مهمة في هذه القصة. فالمجموعة التي تتلقى الدواء الوهمي في التجربة ليست بالضرورة مجموعة «غير نشطة». فالدواء الوهمي نفسه قد يرتبط بتحسن لدى بعض المرضى.
ومع ذلك، نظر بيتشر إلى تأثير الدواء الوهمي في سياق التجارب باعتباره مشكلة ينبغي التخلص من أثرها حتى يتسنى تحديد التأثير الدوائي الحقيقي.
وبعبارة بلاغية، أراد أن يقول للأطباء: علينا أن نؤمن بوجود هذا «الشيطان» وأن نتأكد من أن الدواء الجديد ليس مجرد نتيجة لهذا الشيطان.
في هذه الصورة، يصبح الدواء الوهمي خصمًا ينبغي للتجربة العشوائية المضبوطة أن تكشفه.
وكان ذلك تحولًا مذهلًا في تاريخ الطب، لأنه نقل الممارسة من الحرفة إلى العلم التجريبي بدرجة أكبر.
لم تكن التجارب العشوائية المضبوطة في خمسينيات القرن العشرين جزءًا بديهيًا من الممارسة الطبية. كانت المنهجية لا تزال في طور التشكيل، وكانت موضع نقاش واعتراض. ولذلك أسهم أشخاص مثل بيتشر في جعلها مقبولة وراسخة.
وقد نجح بيتشر في ذلك بدرجة كبيرة. وربما لهذا السبب يمكن وصف ورقته بأنها قطعة من الدعاية العلمية، لكنها دعاية خدمت تحولًا تاريخيًا مهمًا.
مشكلة نسبة 35%
رغم التأثير الكبير لورقة «الدواء الوهمي القوي»، فإن الجانب الإحصائي منها لا يصمد أمام معايير اليوم.
راجع بيتشر خمس عشرة دراسة استخدمت فيها الأدوية الوهمية في حالات مختلفة، منها الصداع والسعال ودوار البحر والألم بعد العمليات الجراحية والقلق.
ثم خلص إلى أن نحو 35 في المئة من المرضى استجابوا للدواء الوهمي وتحسنوا.
أصبح رقم 35 في المئة النتيجة الأشهر في الورقة، وهو الرقم الذي منح حجته قوتها.
لكن المشكلة تكمن في السؤال الذي لم تجب عنه النسبة بوضوح: ماذا يعني 35 في المئة؟
هل يعني ذلك أن كل مريض تحسن بنسبة 35 في المئة؟ أم أن 35 في المئة من المرضى تحسنوا؟ أم أن هناك درجات مختلفة من التحسن بين المرضى؟
تخفي النسبة قدرًا كبيرًا من التباين. ويبدو أن بيتشر أراد رقمًا واضحًا ومؤثرًا، وساعده الأسلوب الإحصائي المستخدم في الوصول إلى هذا الرقم.
لكن وضوح الرقم جاء على حساب جزء من تعقيد البيانات.
لويس لاسانيا والمعلومات التي لم تظهر في الورقة
ارتبط لويس لاسانيا ببيتشر ارتباطًا وثيقًا، وكان من أقرب زملائه وأهم المؤثرين فيه.
وعندما سأل كابتشوك عن سبب عدم ظهور اسم لاسانيا بوصفه مؤلفًا مشاركًا في الورقة، جاءت الإجابة لافتة. وصف لاسانيا بيتشر بأنه «مسرحي» أو «كاتب درامي».
وكان لاسانيا قد نشر قبل ورقة بيتشر بأشهر بحثًا عن التاريخ الطبيعي للمرض، أي عن حقيقة أن المرضى قد يتحسنون من تلقاء أنفسهم حتى من دون تدخل علاجي.
وقد يحدث ذلك نتيجة الشفاء التلقائي، أو نتيجة الانحدار نحو المتوسط. فإذا جاء المريض إلى الطبيب في أسوأ لحظة يمر بها مرضه، فمن الطبيعي إحصائيًا أن تتحسن حالته لاحقًا بدرجة ما، حتى من دون علاج.
قرأ بيتشر ورقة لاسانيا، وعرف هذه الفكرة، لكنه لم يذكر الشفاء التلقائي في ورقته.
وهذه نقطة مهمة، لأن بيتشر عرف أن بعض المرضى سيتحسنون على أي حال، لكنه لم يعرض هذه المعلومة للقارئ.
وعندما سأل كابتشوك فريد موستيلر عن سبب عدم إدراج اسمه في الورقة، أجاب موستيلر بأنه لم يرغب في أن يكون مؤلفًا مشاركًا.
وتشير القراءة الدقيقة لورقة بيتشر إلى أنه أراد تقديم الأرقام بطريقة تجعل حجته أكثر قوة.
إعادة تحليل ألمانية في تسعينيات القرن العشرين
بعد عقود، أعاد علماء ألمان فحص الدراسات التي استند إليها بيتشر.
يصف كابتشوك إعادة التحليل بأنها قاسية نسبيًا، لكنه يوضح أن الباحثين واجهوا مشكلة حقيقية في إعادة تجميع الدراسات، لأن التجارب الأصلية اختلفت عن بعضها بدرجة كبيرة.
ومع ذلك، نشر الباحثون استنتاجًا شديد الأهمية: لم يجدوا دليلًا مقنعًا على وجود تأثير للدواء الوهمي في أي من الدراسات التي استخدمها بيتشر لإثبات حجته.
وبمعايير تسعينيات القرن العشرين، فضلًا عن معايير العقدين التاليين، لم تكن تلك الدراسات قوية بما يكفي لإسناد الاستنتاج الكبير الذي طرحه بيتشر.
وربما بالغ بيتشر بالفعل في تفسير البيانات أو عرضها من أجل جعل حجته أكثر تأثيرًا.
لكن كابتشوك يرى أن علينا النظر إلى الأمر في سياقه التاريخي.
لقد أراد بيتشر إيصال رسالة، وتمكن من إيصالها. أراد تغيير طريقة تفكير الأطباء في التجارب الدوائية، ونجح في ذلك. وبفضل طريقته الدرامية، أصبحت رسالته أكثر وضوحًا وقوة.
لذلك، رغم أن النقد الإحصائي الموجه إلى الورقة مشروع، فإنه لا يمحو تأثيرها التاريخي.
ثلاثون عامًا من الفوضى
تحسن فهم تأثير الدواء الوهمي بصورة كبيرة منذ زمن بيتشر، لكن الطريق لم يكن مستقيمًا.
يقول كابتشوك إن مجال دراسة الدواء الوهمي ظل لنحو ثلاثين عامًا أشبه بـ«كومة نفايات الطب»، بسبب ضعف الأساليب المستخدمة في عدد كبير من الدراسات.
مع ذلك، توجد حقيقة راسخة: في التجارب العشوائية المضبوطة، يتحسن بعض الأشخاص الموجودين في مجموعة الدواء الوهمي.
لكن هذا لا يعني أن الدواء الوهمي يعالج كل شيء.
إذا أصيب شخص بالملاريا، فلن تقضي حبة سكر على الطفيلي. وإذا كان يعاني ارتفاع مستوى الكوليسترول، فلن يؤدي الدواء الوهمي إلى خفض الكوليسترول بالطريقة التي يفعلها الدواء الحقيقي. وإذا أصيب بورم، فلن يجعل الدواء الوهمي الورم ينكمش.
لا يبدو أن تأثير الدواء الوهمي يتعامل مباشرة مع الفيزيولوجيا المرضية الأساسية للأمراض الصلبة.
لكن الوضع يختلف في حالة الأعراض.
يظهر تأثير الدواء الوهمي بصورة أوضح عندما يتعلق الأمر بتضخيم الأعراض ومعالجة الإحساس ومعالجة الألم.
وقد أدرك بيتشر نفسه أن الأدوية الوهمية يمكن أن تستخدم في علاج الأمراض النفسية، وكذلك مع المرضى الذين وصفهم الطب في ذلك العصر بأنهم «عصبيون». ووفق معايير تلك الفترة، لم يكن هذا الاستنتاج بعيدًا عن الواقع.
في عام 1955، استخدمت الأدوية الوهمية في مستشفيات هارفارد. وكان بعض الأطباء يقولون إن هذه الأدوية لا تفعل شيئًا، وإن المرضى الذين يزعمون تحسنهم إنما يتخيلون الأمر أو يختلقونه.
ثم بدأت هذه الممارسة تتراجع مع ظهور مفهوم الموافقة المستنيرة.
أصبح من الضروري سؤال المريض، وإطلاعه على ما يحدث، والتعامل معه بشفافية واحترام.
ومنذ ستينيات القرن العشرين تقريبًا، أخذت هذه المبادئ تترسخ بصورة أكبر، وبحلول سبعينيات القرن العشرين أصبح خداع المريض في هذا السياق يمثل انتهاكًا واضحًا لأخلاقيات الطب.
أصبح الفرق بين استخدام الدواء الوهمي وبين خداع المريض مهمًا للغاية. يمكن استخدام الدواء الوهمي إذا عرف المريض ما الذي يتلقاه، أما إعطاؤه حبة زائفة مع إيهامه بأنها دواء حقيقي فأصبح أمرًا غير مقبول أخلاقيًا.
الأدوية الوهمية المفتوحة
هنا ظهر سؤال جديد أكثر إثارة: ماذا يحدث إذا أخبرت المريض بوضوح أنه يحصل على دواء وهمي؟
أجرى كابتشوك وفريقه نحو خمس عشرة تجربة خلال فترة امتدت بين عشر سنوات وخمس عشرة سنة لدراسة هذه الفكرة.
واجهت الفكرة اعتراضًا واضحًا منذ البداية. فقد رأى كثيرون أن الدواء الوهمي لا يمكن أن يعمل إذا عرف المريض أنه دواء وهمي.
لكن كابتشوك لم يرد الاعتماد على الافتراض. أراد دليلًا.
في عام 2010، اختبر فريقه تأثير الدواء الوهمي المفتوح لدى مرضى متلازمة القولون العصبي. أخبر المرضى صراحة بأنهم يحصلون على دواء وهمي، ومع ذلك تحسنت المجموعة التي تناولته بدرجة ملحوظة مقارنة بالمجموعة التي لم تحصل على علاج.
ثم ظهرت نتائج مماثلة في دراسات أخرى تناولت اضطرابات الألم وآلام أسفل الظهر والصداع النصفي.
وكان المرضى يوقعون على نماذج أخلاقية توضح لهم أنهم سيحصلون إما على دواء وهمي أو على لا شيء.
لم يكن هناك خداع.
ومع ذلك، ظهر التحسن لدى بعض المرضى.
وهذه النتيجة غيرت السؤال. لم يعد من الممكن اختزال الدواء الوهمي في خداع المريض أو في اعتقاده الخاطئ بأنه يتلقى دواءً فعالًا.
ماذا يحدث داخل الدماغ؟
لا يملك كابتشوك حتى الآن تفسيرًا نهائيًا للآلية التي يعمل بها الدواء الوهمي، لكنه يملك نموذجًا وفرضية.
وهو لا يرى أن الأمر مجرد توقع.
يستطيع الجهاز العصبي تضخيم الإشارات التي تجعل الإنسان يشعر بالألم أو عدم الراحة. ويمكن للدماغ أن يصبح شديد النشاط في معالجة هذه الإشارات.
وفي ظروف معينة، ومع أشخاص معينين، يمكن لسياق الرعاية والشفاء أن يخفض مستوى هذه الإشارات.
يشمل هذا السياق كل ما يحدث أثناء زيارة الطبيب، من طريقة تعامل الطبيب مع المريض، إلى البيئة الطبية، إلى الطقوس المصاحبة للعلاج، إلى شعور المريض بأن شخصًا ما يهتم به ويحاول مساعدته.
حتى إعطاء شخص يائس لا شيء فعليًا قد يؤدي أحيانًا إلى نتيجة إيجابية.
الأدلة على هذه الظاهرة قوية، ودراسة آلياتها أصبحت جزءًا من أبحاث متقدمة في العلوم الطبية.
لكن هذه المعرفة الحديثة تختلف كثيرًا عن تصور بيتشر، وربما كان سيفاجأ لو عرف إلى أين قادت أفكاره.
من يستجيب للدواء الوهمي؟
يبقى سؤال مهم بلا إجابة واضحة: من الأشخاص الذين يستجيبون للدواء الوهمي؟
يقول كابتشوك، مازحًا، إنه لو عرف من يستجيب للدواء الوهمي ومتى يفعل ذلك، لأصبح رجلًا ثريًا.
لا يعرف الباحثون حتى الآن من سيستجيب أو في أي ظروف ستظهر الاستجابة.
ومن أكثر الأفكار اللافتة التي طرحها بيتشر في هذا السياق أن الاستجابة للدواء الوهمي «حالة وليست سمة».
فإذا استجاب شخص للدواء الوهمي في موقف معين، فهذا لا يعني أنه ينتمي إلى فئة ثابتة من الأشخاص الذين يستجيبون دائمًا. وقد يستجيب الشخص في ظرف معين ولا يستجيب في ظرف آخر.
استند بيتشر إلى ملاحظات من تجارب متكررة وجد فيها أن الدواء الوهمي يعمل أحيانًا ولا يعمل أحيانًا أخرى.
وهذا يشير إلى أن الاستجابة ليست صفة ثابتة أو محددة بالجينات وحدها، بل تتأثر بالسياق والبيئة والظروف.
لكن بيتشر لم يتوسع كثيرًا في هذه الفكرة. وردت لديه بصورة عابرة، بينما يرى العلم الحديث أنها تفتح بابًا واسعًا لفهم تعقيد الظاهرة.
فالدواء الوهمي ليس شيئًا واحدًا بالضرورة. إنه مصطلح واسع يغطي مجموعة كبيرة من العمليات، وقد لا يكون من الممكن اختزالها كلها في نموذج واحد.
ولهذا تستخدم النماذج الحالية بوصفها أدوات لطرح الفرضيات، لا باعتبارها تفسيرات نهائية.
ومع ذلك، فإن وجود تأثيرات الدواء الوهمي نفسها لم يعد موضع شك جدي.
هل سبق بيتشر علم الأعصاب؟
تقدم الدراسات الحديثة إشارات إلى آليات عصبية يمكن أن تفسر بعض جوانب تأثير الدواء الوهمي.
ويرى كابتشوك أن بيتشر امتلك لمحة مبكرة عن هذا الأمر.
تحدث بيتشر عن الأعراض الذاتية وعن معالجة الإحساس، وهي أفكار أصبحت اليوم في قلب بعض النظريات المتقدمة في علم الأعصاب.
ولم يمض وقت طويل على العلماء الذين بدأوا يقولون بوضوح إن الدواء الوهمي قد يؤثر في الطريقة التي يعالج بها الدماغ الأحاسيس.
ومن النظريات المعاصرة المهمة نظرية الدماغ البايزية ونظرية الترميز التنبؤي. تحاول هذه النظريات تفسير كيفية معالجة الدماغ للإحساس، وكيف يعرف الإنسان ما يشعر به وما يراه، وكيف يشارك الدماغ في بناء التجربة الحسية نفسها.
ويجد كابتشوك أمرًا مثيرًا للإعجاب في أن بيتشر تحدث عن جوانب من هذه الأفكار قبل ظهور الأدوات الحديثة التي سمحت بدراستها.
الألم بوصفه تجربة يعيد الدماغ تشكيلها
يظهر هذا الأمر بوضوح خاص في دراسة الألم.
لا يغير الدواء الوهمي بالضرورة المرض الأساسي أو الفيزيولوجيا المرضية التي تقف وراءه. فهو لا يصغر ورمًا، ولا يزيل عصبًا ملتهبًا، ولا يخفض الالتهاب بالضرورة.
لكن الدماغ يستطيع تغيير الطريقة التي يعالج بها إشارات الألم.
الدماغ ليس جهازًا يستقبل الإشارات من الجسم بصورة سلبية. إنه يعمل بنشاط، ويتفاعل مع الإشارات، ويعيد تفسيرها وتنظيمها.
وفي حالات الألم المزمن، قد يصبح الألم أشبه بإنذار كاذب. فقد يتوقع الدماغ وجود الألم حتى عندما لا تأتي من الجسم إشارة مؤذية بالحجم الذي يوحي به الألم.
لم يشرح بيتشر هذه العملية بالطريقة التي يستطيع بها علم الأعصاب الحديث شرحها، لكنه تحدث عن جوانب من الفكرة قبل كثير من الباحثين الآخرين.
التوقع ليس القصة كلها
دعا بيتشر إلى مزيد من البحث في آلية تأثير الدواء الوهمي. وقد يبدو هذا الطلب بسيطًا، لكنه يعكس طريقة التفكير العلمي الأساسية: لا يكفي أن نعرف أن ظاهرة ما تحدث، بل نريد أن نعرف كيف تحدث.
اهتم بيتشر على وجه الخصوص بالتوقع. وطرح فكرة أن المريض ربما يحتاج إلى الاعتقاد بأنه يتلقى الدواء الفعال حتى تظهر الاستجابة.
تبدو هذه الفكرة اليوم جزءًا مهمًا من فهم الدواء الوهمي، لكن الأدلة الحديثة تشير إلى أن التوقع ليس بالضرورة شرطًا لكل أشكال الاستجابة.
يرى معظم الباحثين المتخصصين في الدواء الوهمي أن التوقع يمثل آلية مهمة، لكن كابتشوك لا يراه التفسير الكامل.
فالألم معقد، وطريقة معالجة الدماغ للإحساس أكثر تعقيدًا من وجود شيء واحد يسمى «التوقع» يعمل داخل الدماغ ويخفض الألم.
ولهذا فإن أي شخص يزعم امتلاك تفسير واحد ونهائي للآلية لا يقدم الصورة كاملة.
الظاهرة أعقد من ذلك، وقد تتداخل فيها عدة آليات.
من الإندورفينات إلى تصوير الدماغ
لم يمتلك بيتشر أي من الأدوات التي يوفرها علم الأعصاب الحديث.
لكن الدراسات اللاحقة قدمت أدلة مباشرة على وجود أساس عصبي لتأثير الدواء الوهمي.
في عام 1978، نشرت مجلة «لانسيت» دراسة أظهرت أن حجب مستقبلات المواد الأفيونية يمكن أن يوقف تأثير الدواء الوهمي.
قدمت هذه النتيجة دليلًا على أن المواد الأفيونية الداخلية في الجسم، ومنها الإندورفينات، تدخل في آلية تأثير الدواء الوهمي.
لاحقًا، أشارت دراسات إلى دور القنبونات والدوبامين وعدد من النواقل العصبية الأخرى.
ومع تطور تقنيات تصوير الدماغ، أصبح العلماء قادرين على مراقبة مناطق معينة من الدماغ، وكذلك رصد إطلاق بعض النواقل العصبية في الوقت الفعلي، أثناء تحسن الأشخاص بعد تلقي دواء وهمي.
وهكذا لم يعد الحديث عن تأثير الدواء الوهمي مجرد حديث عن الخيال أو الوهم. توجد بيولوجيا عصبية حقيقية وراء بعض أشكاله.
ولو رأى بيتشر هذه النتائج، فمن المرجح أنه كان سيجدها مثيرة للغاية، لأنها تقدم نوع الأدلة التي لم تتوفر له في عصره.
إرث ورقة «الدواء الوهمي القوي»
نعرف اليوم عن البيولوجيا العصبية والجينات وآليات الألم أكثر بكثير مما عرفه بيتشر في خمسينيات القرن العشرين. ومع ذلك، لا تزال بعض الأسئلة التي طرحها أو ساعد على إبرازها موضع نقاش.
لو عرضت ورقة بيتشر على مجلة علمية مرموقة اليوم، فمن المستبعد أن تقبل بصورتها الأصلية. فالمشكلات الإحصائية والمنهجية فيها واضحة، والبيانات لا تدعم بعض الاستنتاجات بالقوة التي توحي بها الورقة.
ومع ذلك، فإن هذه العيوب لا تلغي حقيقة أن الورقة سبقت عصرها في جوانب مهمة.
أسهم بيتشر في ترسيخ التجارب العشوائية المضبوطة باعتبارها معيارًا أساسيًا لاختبار الأدوية. ودافع عن منهجية ساعدت الطب على الانتقال من الاعتماد على الملاحظة إلى بناء الأدلة من خلال التجارب المحكمة.
وفي الوقت نفسه، ساعدت الورقة على فتح باب البحث في تأثير الدواء الوهمي، حتى وإن نظر إليه بيتشر في البداية باعتباره شيئًا يجب التخلص منه عند اختبار الأدوية.
تغيرت النظرة إلى الدواء الوهمي منذ ذلك الوقت.
لم يعد السؤال فقط: كيف نتخلص من تأثير الدواء الوهمي حتى نعرف ما إذا كان الدواء يعمل؟
أصبح السؤال أيضًا: ما الذي يحدث فعلًا عندما يتحسن المريض بعد تلقي دواء وهمي؟
أظهرت الأبحاث الحديثة أن بعض أشكال الدواء الوهمي ترتبط بتغيرات حقيقية في معالجة الألم والإحساس داخل الدماغ، وأن بعض هذه العمليات ترتبط بالمواد الأفيونية الداخلية والقنبونات والدوبامين وغيرها من الأنظمة العصبية.
وفي الوقت نفسه، كشفت الدراسات عن أهمية السياق العلاجي والتوقعات والعلاقة بين الطبيب والمريض.
وأظهرت دراسات الأدوية الوهمية المفتوحة أمرًا أكثر إثارة، وهو أن المريض قد يستفيد من الدواء الوهمي حتى عندما يعرف بوضوح أنه دواء وهمي.
لكن ذلك لا يعني أن الدواء الوهمي يعالج المرض نفسه.
فالورم لا ينكمش بفضل الاعتقاد وحده، والملاريا لا تختفي بحبة سكر، ومستوى الكوليسترول لا ينخفض لمجرد أن المريض يتوقع التحسن.
تبدو قوة الدواء الوهمي أوضح في المجالات التي تدخل فيها طريقة معالجة الدماغ للأعراض والإحساس والألم.
وفي هذه النقطة تحديدًا، تظهر أهمية الفكرة التي لمح إليها بيتشر قبل عقود من ظهور الأدوات الحديثة: الدماغ لا يستقبل الإحساس بصورة سلبية، بل يشارك في تشكيل التجربة الحسية.
يمكن للدماغ أن يرفع مستوى الألم أو يخفضه. ويمكن لسياق العلاج أن يؤثر في هذه العملية.
وقد يتحول الألم المزمن أحيانًا إلى إنذار كاذب، حيث يتوقع الدماغ الألم حتى عندما لا تأتي من الجسم إشارة تتناسب مع شدته.
ربما لم يمتلك بيتشر المفردات العصبية أو الأدوات التجريبية اللازمة لشرح ذلك، لكنه اقترب من السؤال الصحيح.
سؤال ما زال مفتوحًا
ربما تكمن المفارقة الكبرى في إرث بيتشر في أن الورقة التي أرادت التعامل مع الدواء الوهمي بوصفه «شيطانًا» ينبغي التخلص منه، ساعدت في نهاية المطاف على تأسيس مجال علمي كامل لدراسة هذا الشيطان نفسه.
في خمسينيات القرن العشرين، احتاج الطب إلى معرفة ما إذا كان الدواء الجديد يفعل شيئًا يتجاوز تأثير الدواء الوهمي. ولذلك أصبحت المجموعة الضابطة ضرورية.
أما اليوم، فنحن نريد أن نفهم لماذا يتحسن بعض الأشخاص أصلًا عندما يتلقون دواءً وهميًا، وما الدور الذي تلعبه التوقعات والسياق والرعاية والدماغ والجهاز العصبي في هذا التحسن.
لقد تغير السؤال من «كيف نتخلص من الدواء الوهمي؟» إلى «كيف يعمل الدواء الوهمي؟».
ولا توجد إجابة نهائية حتى الآن.
لا نعرف بصورة دقيقة من سيستجيب للدواء الوهمي، ولا متى سيستجيب، ولا لماذا يظهر تأثير قوي في سياق معين ويختفي في سياق آخر.
ولا نعرف أيضًا ما إذا كانت كل التأثيرات التي نضعها تحت اسم واحد، هو «تأثير الدواء الوهمي»، تنتمي فعلًا إلى آلية واحدة.
ربما يمثل الدواء الوهمي مظلة واسعة لعمليات مختلفة، تتداخل فيها معالجة الألم والتوقع والسياق والتعلم والذاكرة والإشارات الاجتماعية وآليات عصبية متعددة.
وهذا التعقيد هو ما يجعل المجال مثيرًا للاهتمام.
لماذا بقيت الورقة كلاسيكية؟
لو نظرنا إلى ورقة بيتشر من زاوية علمية معاصرة، فسنجد فيها مشكلات واضحة. إحصاءاتها غير منضبطة بما يكفي، والدراسات التي جمعها مختلفة عن بعضها، والاستنتاج الشهير المتعلق بنسبة 35 في المئة لا يصمد أمام التدقيق الحديث بالطريقة التي صاغها بها.
لكن القيمة التاريخية للورقة لا تكمن في صحة كل رقم ورد فيها.
تكمن قيمتها في أنها ساعدت على تغيير قواعد اللعبة.
دفعت بيتشر إلى القول إن الطب لا يستطيع الاعتماد على ملاحظة أن المرضى يتحسنون بعد العلاج. لا بد من المقارنة. لا بد من العشوائية. لا بد من مجموعة ضابطة. ولا بد من التأكد من أن التأثير المنسوب إلى الدواء يتجاوز ما يمكن أن ينتج عن عوامل أخرى.
ساعدت هذه الأفكار في جعل التجربة العشوائية المضبوطة إحدى ركائز الطب الحديث.
وفي الوقت نفسه، أثارت الورقة سؤالًا أكثر عمقًا حول طبيعة الشفاء.
فعندما يتحسن المريض، ما الذي جعله يتحسن؟
هل المادة الدوائية نفسها؟
هل توقعه؟
هل السياق الطبي؟
هل العلاقة مع الطبيب؟
هل تغيرت طريقة معالجة الدماغ للألم؟
أم أن مجموعة من هذه العوامل عملت معًا؟
هذه الأسئلة لا تزال حية حتى اليوم.
وقد قطع العلم شوطًا طويلًا منذ عام 1955. نعرف الآن أن تأثير الدواء الوهمي قد يرتبط بتغيرات في الدماغ، وأن بعض هذه التغيرات تتضمن أنظمة عصبية وناقلات كيميائية محددة. ونعرف أن السياق والتوقعات يمكن أن يؤثرا في الطريقة التي يشعر بها الإنسان بالألم.
لكننا لا نعرف كل شيء.
وهذا تحديدًا ما يجعل «الدواء الوهمي القوي» عملًا كلاسيكيًا. فقد تكون الورقة ضعيفة وفق معايير الإحصاء الحديثة، لكنها نجحت في طرح سؤال ظل العلم يطارده لعقود.
لقد ساعد بيتشر على ترسيخ ممارسات أصبحت اليوم من أساسيات الطب الحديث، وعلى رأسها التجارب العشوائية المضبوطة. كما شارك، بصورة مباشرة أو غير مباشرة، في تحول أوسع نحو طب أكثر صرامة من الناحية العلمية، وفي تطور التفكير حول أخلاقيات العلاج والموافقة المستنيرة.
والأهم أنه جعل العلماء يلتفتون إلى حقيقة بسيطة لكنها عميقة: العلاج ليس دائمًا مجرد مادة كيميائية تدخل الجسم.
هناك سياق يحيط بالعلاج، وهناك توقعات، وهناك علاقة بين المريض والطبيب، وهناك دماغ يعالج الإشارات القادمة من الجسم ويعيد تفسيرها.
وربما تكمن المفارقة الأخيرة في أن بيتشر أراد استخدام الدواء الوهمي لمعرفة ما إذا كانت الأدوية الحقيقية تعمل، بينما أصبح الدواء الوهمي نفسه موضوعًا يستحق الدراسة.
لقد بدأ بوصفه مشكلة منهجية.
ثم أصبح ظاهرة بيولوجية ونفسية وعصبية.
واليوم، بعد أكثر من سبعين عامًا على نشر ورقة بيتشر، ما زلنا نحاول فهمه.
ربما لم يكن رقم 35 في المئة أهم ما تركه بيتشر وراءه. الأهم أنه جعل المجتمع الطبي يتوقف أمام سؤال لم يعد ممكنًا تجاهله: عندما يتحسن المريض، كيف نعرف ما الذي جعله يتحسن؟
فتح هذا السؤال بابًا واسعًا إلى دراسة العلاقة بين العلاج والتوقع والسياق الطبي والدماغ والجسم.
ولا يزال هذا الباب مفتوحًا.
